Przesiewowy kwestionariusz dla dzieci DANE RODZICA: Imię i nazwisko (wymagane) Adres e-mail (wymagane) Telefon (wymagane) ADRES: Ulica (wymagane) Kod Pocztowy (wymagane) Miejscowość (wymagane) DANE DZIECKA: Imię (wymagane) Data urodzenia (wymagane) Proszę wpisać poniżej wszelkie dodatkowe informacji, które mogą być istotne pod kątem ewentualnej diagnozy dziecka, w tym informacje na temat wszelkich wcześniejszych diagnoz: Czy w najbliższej rodzinie występowały jakiekolwiek trudności z nauką? TakNie Czy wystąpiły jakiekolwiek medyczne problemy podczas ciąży? TakNie Czy poród przebiegał inaczej niż naturalnie (cesarskie cięcie, pomoc ręczna, kleszczowa czy próżniowa) bądź bardzo się przedłużał? TakNie Czy dziecko urodziło się przed bądź po planowanym terminie porodu (więcej niż dwa tygodnie przed lub więcej niż 10 dni po)? TakNie Czy waga urodzeniowa dziecka była niższa niż 2270 g? TakNie Czy dziecko miało jakiekolwiek trudności z przyjmowaniem pokarmu w pierwszych tygodniach życia bądź często mu się ulewało? TakNie Czy dziecko wymagało wzmożonej uwagi podczas pierwszych sześciu miesięcy życia (np. dużo płakało, mało jadło, mało spało itd.)? TakNie Czy dziecko pominęło jakiś etap rozwoju ruchowego (np. pełzanie, raczkowanie)? TakNie Czy dziecko z opóźnieniem nauczyło się chodzić (16 miesiąc życia bądź później)? TakNie Czy dziecko mówiło z opóźnieniem? TakNie Czy dziecko miało trudności z nauczeniem się ubierania samego siebie, zapinaniem guzików czy wiązaniem sznurowadeł po skończeniu szóstego roku życia? TakNie Czy dziecko ma alergię? TakNie Czy dziecko kiedykolwiek zareagowało nieprawidłowo po przyjęciu szczepionki? TakNie Czy dziecko ssało palec dłużej niż do skończenia piątego roku życia? TakNie Czy dziecku zdarzało się moczyć łóżko później niż po skończeniu piątego roku życia? TakNie Czy dziecko ma chorobę lokomocyjną? TakNie Czy dziecko miało trudności z nauczeniem się odczytywania czasu z zegara ze wskazówkami? TakNie Czy dziecko miało trudności z nauczeniem się jazdy na rowerze? TakNie Czy w którymkolwiek momencie rozwoju dziecko cierpiało z powodu częstych infekcji uszu, nosa, gardła czy dolnych dróg oddechowych? TakNie Czy podczas pierwszych trzech lat życia dziecko przebyło jakąkolwiek chorobę, która wywołała bardzo wysoką temperaturę, majaczenie lub drgawki? TakNie Czy dziecko ma trudności z chwytaniem piłki, robieniem przewrotów do przodu lub podczas lekcji wychowania fizycznego wydaje się bardziej niezdarne niż inne dzieci? TakNie Czy dziecko ma trudności z usiedzeniem nieruchomo w jednym miejscu nawet przez niedługi okres czasu? TakNie Czy dziecko wykazuje nadmierną reakcję na nagły hałas? TakNie Czy dziecko ma kłopoty z czytaniem? TakNie Czy dziecko ma kłopoty z pisaniem? TakNie Czy dziecko ma kłopoty z kopiowaniem? TakNie Czy dziecku postawiono jakąś diagnozę dotyczącą rozwoju? TakNie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu. Podane dane osobowe będą przetwarzane przez Fizjomedica Kamila Stankiewicz - Brzoza w celach diagnostycznych i terapeutycznych.
