Kwestionariusz dla dzieci KWESTIONARIUSZ DLA DZIECI: Informacje ogólne Imię i nazwisko rodzica/opiekuna (wymagane) Imię i nazwisko dziecka (wymagane) Data urodzenia (wymagane) Adres (wymagane) Telefon (wymagane) Email (wymagane) Do jakiej szkoły uczęszcza Państwa dziecko? Rozwój dziecka Czy w rodzinie występowały przypadki trudności w nauce? TakNie Czy wystąpiły komplikacje (medyczne) w trakcie ciąży? TakNie Czy poród miał nietypowy przebieg (np. był przedłużony, wymagał dodatkowych urządzeń, odbył się poprzez cesarskie cięcie)? TakNie Czy dziecko przyszło na świat co najmniej 2tyg. przed lub po terminie? TakNie Czy dziecko w chwili przyjścia na świat ważyło poniżej 2,5kg? TakNie Czy u dziecka występowały problemy z przyjmowaniem pokarmu w pierwszych tygodniach życia? TakNie Czy dziecko było bardzo wymagające w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia? TakNie Czy dziecko ominęło ‘motoryczne etapy’ czołgania i czworakowania? TakNie Czy dziecko późno nauczyło się chodzić (powyżej 16. miesiąca życia)? TakNie Czy dziecko późno nauczyło się mówić (2-3 wyrazowe frazy pojawiły się w wieku 18 miesięcy lub później)? TakNie Czy dziecko miało trudności z nauką ubierania się, np. z zapinaniem guzików czy zawiązywaniem sznurowadeł w wieku 6-7 lat? TakNie Czy u dziecka stwierdzono alergie? TakNie Czy u dziecka wystąpiły niepożądane reakcje na szczepionki? TakNie Czy dziecko ssało kciuk powyżej 5. roku życia? TakNie Czy dziecko cierpi na chorobę lokomocyjną? TakNie Powyżej 7. roku życia: Czy dziecku sprawia trudność odczytywanie godziny z tradycyjnego (analogowego) zegara? TakNie Czy dziecko miało wyraźne problemy z nauką jazdy na rowerze? TakNie Czy w którymś momencie dziecko cierpiało na częste infekcje ucha, nosa i/lub gardła? TakNie Czy w pierwszych 3 latach życia dziecko cierpiało na choroby, w których występowała wysoka gorączka, majaczenie i/lub drgawki? TakNie Czy dziecku sprawia trudność łapanie piłki, wykonywanie przewrotów lub wyraźnie odstaje od grupy podczas zajęć wychowania fizycznego? TakNie Czy dziecko ma problem z usiedzeniem w miejscu nawet przez krótką chwilę? TakNie Czy u dziecka występuje gwałtowna reakcja, gdy pojawia się nagły, niespodziewany hałas? TakNie Czy u dziecka występują trudności z czytaniem? TakNie Czy u dziecka występują trudności z pisaniem? TakNie Czy u dziecka występują trudności z przerysowywaniem? TakNie Dodatkowe informacje: Czy u dziecka zdiagnozowano choroby/zaburzenia? TakNie Proszę o podanie wszelkich dodatkowych informacji, które uznają Państwo za istotne w perspektywie ew. diagnozy dziecka, włączając w to wszelkie już uzyskane informacje: Część słuchowa: Rozwój dziecka: Czy u dziecka wystąpiły opóźnienia w rozwoju ruchowym? TakNie Czy u dziecka wystąpiły opóźnienia w rozwoju mowy? TakNie Czy dziecka cierpiało z powodu nawracających infekcji ucha? TakNie Czy dziecko było kiedykolwiek badane pod kątem problemów ze słuchem/wzrokiem? TakNie Słuch odbiorczy: czy któryś z poniższych punktów dotyczy Państwa dziecka?: Problemy z dłuższą koncentracji uwagi TakNie Łatwo się rozprasza TakNie Nadwrażliwość na dźwięki TakNie Niezrozumienie zadawanych pytań TakNie Mylenie podobnie brzmiących wyrazów, częsta potrzeba powtarzania TakNie Trudności z wykonywaniem złożonych poleceń TakNie Rozwój ruchowy: czy któryś z poniższych punktów dotyczy Państwa dziecka?: Niewłaściwa postawa TakNie Niespokojne, nerwowe zachowanie TakNie Niezdarność, słaba koordynacja/sprawność ruchowa TakNie Brzydkie pismo TakNie Słaba organizacja TakNie Mylenie prawej i lewej strony TakNie Niejasna dominacja (np. pisze prawą ręką, je lewą; zamienia ręce przy różnych czynnościach) TakNie Niska sprawność ruchowa TakNie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu. Podane dane osobowe będą przetwarzane przez Fizjomedica Kamila Stankiewicz - Brzoza w celach diagnostycznych i terapeutycznych.
