Kwestionariusz sensomotoryczny Kwestionariusz sensomotoryczny Kwestionariusz sensomotoryczny: Informacje ogólne Imię i nazwisko rodzica/opiekuna (wymagane) Imię i nazwisko dziecka (wymagane) Data urodzenia (wymagane) Adres (wymagane) Telefon (wymagane) Email (wymagane) 1. DOTYK Przesadnie reaguje na niewielki ból? TakNie Nie zwraca uwagi na drobne skaleczenia? TakNie Lubi aktywności związane z brudzeniem się (malowanie palcami)? TakNie Unika aktywności związanych z brudzeniem (lepienie w plastelinie)? TakNie Nie lubi być niespodziewanie dotykany (lekko)? TakNie Lubi być dotykany (uwielbia to, poszukuje tego)? TakNie Poszukuje fizycznie agresywnego kontaktu (uderza w ludzi, ściany)? TakNie Jest szczególnie łaskotliwy? TakNie Unika używania dłoni do eksploracji dotykowej obiektów? TakNie Preferuje pewne ubrania i/lub narzeka na metki, mówi że niektóre ubrania drapią są za sztywne? TakNie 2. RÓWNOWAGA I RUCH Pierwsza część pytań odnosi się do podwrażliwości, a druga do nadwrażliwości. Ma słabą równowagę? TakNie Ma lub miał duże problemy z nauką jazdy na rowerze? TakNie Podpiera głowę podczas rysowania pisania? TakNie Lubi kręcić się na karuzeli, krześle obrotowym? TakNie Często huśta się na krześle lub przyjmuje pozycję głową do dołu? TakNie Uwielbia huśtanie się na huśtawkach? TakNie Uwielbia szybki ruch? TakNie Wygląda na przerażone w przestrzeni (nie huśta się itp.)? TakNie Unika szybkiego ruchu? TakNie Ma chorobę lokomocyjną? TakNie Lubi ruch który sam inicjuje nie lubi gdy ktoś nim porusz, huśta? TakNie Nie lubi próbować nowych zadań ruchowych? TakNie Nie lubi wysokości, boi się wspinać? TakNie 3. KOORDYNACJA: Ma problemy z manipulacją (cięcie, rysowanie, zapinanie)? TakNie Jest niezgrabne ruchowo, często przewraca się? TakNie Ma trudności z uczeniem się nowych aktywności ruchowych? TakNie Ma trudności z różnicowaniem prawo – lewo (powyżej 7 r.ż)? TakNie Nie trzyma kartki drugą ręką gdy pisze lub rysuje? TakNie Źle trzyma ołówek? TakNie Brzydko pisze, nie mieści się w liniach? TakNie Nie potrafi wiązać sznurowadeł, miał trudności z nauczeniem się? TakNie Ma trudności z posługiwaniem się sztućcami? TakNie Ma trudności w łapaniu i/lub kopaniu piłki? TakNie 4. NAPIĘCIE MIĘŚNI: Wygląda na rozluźnione, wiotkie? TakNie Ma nieprawidłową postawę gdy siedzi lub stoi? TakNie Zbyt mocno ściska przedmioty (np. ołówek)? TakNie Zbyt lekko ściska przedmioty (np. ołówek)? TakNie Szybko się męczy? TakNie Unika zabaw i gier ruchowych? TakNie Podpiera głowę podczas rysowania, pisania? TakNie Raczej prowadzi siedzący tryb życia TakNie Jest niezgrabne ruchowo? TakNie Ma trudności z podnoszeniem cięższych przedmiotów? TakNie 5. SŁUCH: Jest zirytowane, pobudzone lub zalęknione w miejscach gdzie jest głośno? TakNie Jest bardzo wrażliwe na dźwięki? TakNie Trudno mu skupić uwagę w miejscu hałaśliwym? TakNie Myli się wykonując polecenia słowne? TakNie Potrzebuje powtarzania poleceń, wskazówek? TakNie Myli podobne dźwiękowo słowa? TakNie Zatyka uszy na niektóre dźwięki? TakNie Lubi dziwne dźwięki, lubi powtarzać pewne dźwięki? TakNie Mruczy, śpiewa, mówi do siebie podczas wykonywania zadania? TakNie Unika zabawek, innych przedmiotów wydających dźwięki? TakNie 6. WZROK: Nadwrażliwe na światło; woli światło rozproszone, półmrok? TakNie Ma problemy z różnicowaniem kształtów? TakNie Krótki okres fiksacji wzrokowej (skupienia wzroku na przedmiocie)? TakNie Z trudnością śledzi poruszający się przedmiot, gubi go? TakNie Często mruga, ma ból głowy, załzawione oczy po czytaniu? TakNie Jest bardzo pobudzone gdy ma do czynienia z wieloma bodźcami wzrokowymi? TakNie Odmawia zasłaniania oczu, ograniczenia widzenia? TakNie Odwraca litery, sylaby, słowa? TakNie Ma problemy z przepisywaniem z tablicy, książki? TakNie Mruży oczy podczas słonecznego dnia? TakNie 7. WĘCH: Nadwrażliwe na pewne zapachy? TakNie Ignoruje nawet ostre i nieprzyjemne zapachy? TakNie Ma trudności z różnicowaniem zapachów? TakNie Często zatyka nos mówiąc, że „śmierdzi"? TakNie Nie je pokarmów bez wcześniejszego wąchania? TakNie Nadwrażliwe na zapach perfum, mydła, wody kolońskiej TakNie Lubi wąchać różne rzeczy nie służące do jedzenia? TakNie Lubi mocno doprawione pokarmy? TakNie Preferuje pokarmy o łagodnym smaku? TakNie Ma łatwy odruch wymiotny na wiele zapachów? TakNie 8. UWAGA I ZACHOWANIE: Jest nerwowe, pobudzone? TakNie Jest impulsywne, wyrywa się zanim zakończymy instrukcję? TakNie Ma problemy z organizacją zachowania, wykonywanych zadań? TakNie Nie może dłużej skupić się na zadaniu? TakNie Bardzo lubi biegać, skakać, jest ciągle w ruchu? TakNie Szybko i łatwo pobudzone przez dźwięki, światło itd? TakNie Niespokojne wówczas gdy trzeba być cicho i koncentrować się? TakNie Łatwo przechodzi od płaczu do śmiechu? TakNie Szybko się rozprasza? TakNie Lubi biegać podskakiwać, być w ruchu? TakNie Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu. Podane dane osobowe będą przetwarzane przez Fizjomedica Kamila Stankiewicz - Brzoza w celach diagnostycznych i terapeutycznych.
